MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej:
Tel.    Fax
MK1 MK2

Meldunek kwartalny z udzielonych świadczeń
pomocy społecznej
pieniężnych, w naturze i usługach

za okres I-III I-IX MPiPS-03

Sprawozdanie półroczne i roczne
z udzielonych świadczeń
pomocy społecznej - pieniężnych,
w naturze i usługach

za I-VI I-XII 		Adresat:
Numer identyfikacyjny REGON:
Przekazać w terminie do 20 dnia
miesiąca po okresie sprawozdawczym1) Przekazać / wysłać w terminie
do 10 lutego i 10 sierpnia1)

1) Jeśli termin przekazania sprawozdania wypada na dzień wolny od pracy, to obowiązuje data pierwszego dnia roboczego po tym dniu. Do 10 sierpnia roku bieżącego i 10 lutego roku następnego. Daty powyższe obowiązują Służby Wojewody realizujące zadania z zakresu pomocy społecznej w zależności od rodzaju sprawozdania (półroczne, roczne).





Osoba sporządzająca sprawozdanie:
Imię i nazwisko:
Telefon:
Data wykonania:
Wersja szablonu XSLT:



X
page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px
WYSZCZEGÓLNIENIE OGÓŁEM
0 1



X
page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px
margin-top: -1.2em; margin-left: 6.5em 5.5em

POMOC DLA UCHODŹCÓW
FORMY POMOCY LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIADCZENIE LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ 1)
w zł 		LICZBA RODZIN LICZBA OSÓB W RODZINACH
0 1 2 3 4 5

LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIAD. LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ W ZŁ LICZBA RODZIN LICZBA OSÓB W RODZINACH
1) W wierszu 1 kolumna 3 "kwota świadczeń w zł" jest sumą kwot wydatkowanych na świadczenia wymienione w wierszach 2, 9, 10, 12, 13, 15, 17, 18, 19, 21, 23. Wiersz 1, kolumna 3 "kwota świadczeń w zł" jest sumą kwot wydatkowanych na świadczenia wymienione w wierszach 2, 5 i 6.
We wszystkich wierszach działu - analogicznie jak w całym sprawozdaniu MPiPS-03 - podana jest liczba osób otrzymujących decyzją świadczenie, liczba rodzin i liczba osób w tych rodzinach przy zachowaniu zasady, że osobę (rodzinę) wymieniono TYLKO raz bez względu na liczbę, kwotę i częstotliwość otrzymanych świadczeń. W kolumnie 1, 4 i 5 podana jest liczba osób otrzymujących decyzją świadczenie, liczba rodzin i liczba osób w tych rodzinach przy zachowaniu zasady, że osoba (rodzina) została wymieniona TYLKO raz bez względu na liczbę, kwotę i częstotliwość otrzymanych świadczeń.



X
page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px

POMOC MAJĄCA NA CELU ŻYCIOWE USAMODZIELNIENIE I INTEGRACJĘ ZE ŚRODOWISKIEM DLA OPUSZCZAJĄCYCH:

WYSZCZEGÓLNIENIE ZADANIA WŁASNE
POMOC PIENIĘŻNA NA USAMODZIEL-
NIENIE		 POMOC PIENIĘŻNA NA KONTYNUO-
WANIE NAUKI		 UZYSKANIE ODPOWIEDNICH WARUNKÓW MIESZKANIO-
WYCH		 w tym POMOC NA ZAGOSPODARO-
WANIE W FORMIE RZECZOWEJ		 POMOC W UZYSKANIU ZATRUDNIENIA PRACA SOCJALNA
w mieszkaniu chronionym
1 2 3 4 5 6 7 8
W wierszach 1, 5, 9, 13, 17, 21, 25, 29, 33 i 37 podana jest liczba odpowiednio rodzin zastępczych, placówek opiekuńczo - wychowawczych itd., z których osobom udzielono pomocy mającej na celu życiowe usamodzielnienie i integrację ze środowiskiem.



X
page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px

RODZINY ZASTĘPCZE

WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIADCZENIE 1) LICZBA ŚWIADCZEŃ KWOTA ŚWIADCZEŃ W ZŁ LICZBA RODZIN LICZBA DZIECI UMIESZCZONYCH W RODZINIE ZASTĘPCZEJ 2)
0 1 2 3 4 5
1) Za osobę, której decyzją przyznano świadczenie należy uznać dziecko lub dzieci, na które przyznawane jest świadczenie lub w przypadku wiersza 24, 32, 40, 41 dorosłego członka rodziny zastępczej, na którego wypłacane jest wynagrodzenie. świadczenie.
2) W kolumnie 5 podana jest liczba wszystkich dzieci umieszczonych w rodzinach zastępczych, a nie tylko przyjętych w okresie sprawozdawczym.



page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px
WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA OSÓB, KTÓRYM PRZYZNANO DECYZJĄ ŚWIAD. LICZBA RODZIN LICZBA OSÓB W RODZINACH
OGÓŁEM w tym:
NA WSI*
0 1 2 3 4
* Należy wypełnić wyłącznie za I - XII.



page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px DZIAŁ *.
POWÓD TRUDNEJ SYTUACJI ŻYCIOWEJ WYSZCZEGÓLNIENIE LICZBA RODZIN LICZBA OSÓB W RODZINACH
OGÓŁEM w tym:
NA WSI *
0 1 2 3
* Należy wypełnić wyłącznie za I - XII.



page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px
WYSZCZEGÓLNIENIE PODMIOT PROWADZĄCY - INNY PODMIOT PROWADZĄCY
liczba
jednostek1)		 liczba
miejsc2)		 liczba osób
korzystających3)		 liczba
jednostek1)		 liczba
miejsc2)		 liczba osób
korzystających3)
1 2 3 4 5 6 7
1) Liczba jednostek w ostatnim dniu okresu sprawozdawczego.
2) Liczba miejsc wg statutu.
3) Rzeczywista liczba osób korzystających w okresie sprawozdawczym. Daną osobę należy wykazać tylko raz bez względu na liczbę dni pobytu lub liczbę wizyt.



X