MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej:
Tel.    Fax
SPRAWOZDANIE

z realizacji Krajowego Programu
Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie

za I-VI I-XII 		Adresat:
Numer identyfikacyjny REGON:
Przekazać w terminie do 20 dnia
miesiąca po okresie sprawozdawczym1) Przekazać / wysłać w terminie
do 10 lutego1)

1) Jeśli termin przekazania sprawozdania wypada na dzień wolny od pracy, to obowiązuje data pierwszego dnia roboczego po tym dniu. Do 10 lutego roku następnego.





Kod cyklu sprawozdawczego nie odpowiada określeniu kwartału!





Niepoprawny kod cyklu sprawozdawczego, sprawozdanie musi być roczne!





Osoba sporządzająca sprawozdanie:
Imię i nazwisko:
Telefon:
Data wykonania:
Wersja szablonu XSLT:


w tym z wiersza 6:
innym osobom w rodzinie w tym z wiersza 15:
innym osobom w rodzinie 1) 2)
(z udziałem Policji, prokuratury, kuratorów sądowych) 2)

X
page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px
Wyszczególnienie PODMIOT PROWADZĄCY - GMINA PODMIOT PROWADZĄCY - POWIAT
liczba
jednostek		 liczba
miejsc		 liczba osób
korzystających		 liczba
jednostek		 liczba
miejsc		 liczba osób
korzystających
1 2 3 4 5 6 7
1), 2) odpowiednio w kolumnie 4 i 7 należy podać TYLKO liczbę ofiar przemocy w rodzinie.



X
page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px
Wyszczególnienie1) PODMIOT PROWADZĄCY - GMINA PODMIOT PROWADZĄCY - POWIAT
liczba osób, którym udzielono pomocy liczba świadczeń liczba
rodzin		 liczba osób
w rodzinach		 liczba osób, którym udzielono pomocy liczba świadczeń liczba
rodzin		 liczba osób
w rodzinach
1 2 3 4 5 6 7 8 9


1) należy uwzględnić każdą pomoc, która została udzielona w jednostkach wymienionych w części I.
2) Niebieska karta dotycząca przemocy w rodzinie (Załącznik do kwestionariusza wywiadu środowiskowego)



X
page-break-before: always; font-size: medium; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px
Wyszczególnienie liczba sprawców przemocy
PODMIOT PROWADZĄCY
GMINA		 PODMIOT PROWADZĄCY
POWIAT
1 2 3



X