MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa

Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej:

Składki na ubezpieczenie

za I - III VI IX XII

Adresat:

MPiPS Warszawa

Numer identyfikacyjny REGON:

Przekazać w terminie do 15 dnia miesiąca następującego po okresie sprawozdawczym¹⁾

Województwo:

1) Jeśli termin przekazania sprawozdania wypada na dzień wolny od pracy, to obowiązuje data pierwszego dnia roboczego po tym dniu

*	liczba osób otrzymujących na podstawie decyzji dany rodzaj świadczenia, a w przypadku rodzin zastępczych na podstawie umowy zawartej ze starostą o pełnienie funkcji rodziny zastępczej liczba osób otrzymujących wynagrodzenie
**	w zaokrągleniu do 1 zł

Imię, nazwisko i telefon osoby, która sporządziła sprawozdanie	Miejscowość i data	Pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy

Wersja szablonu XSLT:

WYSZCZEGÓLNIENIE (na podstawie ustawy z dn. 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finans. ze środków publicznych art. 66 ust. 1)	Liczba świadczeniobiorców^*, za których jest opłacana składka	Liczba składek należnych	Koszt składek należnych w zł^**
			ogółem (4 + 5)	z tego:
			ogółem (4 + 5)	opłaconych	nieopłaconych
0	1	2	3	4	5