Tel.    Fax


Wojewoda Gmina


SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE
O ZADANIACH Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH ZREALIZOWANYCH ZE ŚRODKÓW BUDŻETU PAŃSTWA ORAZ BUDŻETÓW GMIN1)
za za kwartał

Osoba sporządzająca sprawozdanie: Organ właściwy zobowiązany do sporządzenia sprawozdania:
imię i nazwisko: Wojewoda   Gmina  
telefon:
e-mail:
podpis: ........................................
data:


Wersja szablonu XSLT:
page-break-before: always; text-align: left; font-family: Tahoma, Verdana; font-size: 18px; font-weight: bold; margin-bottom: 0.4em; width: px;
2) 1) 852121) rodzin pełnych1) niepełnych2) L.p. Wyszczególnienie Wydatki narastająco od początku roku w zł Liczba świadczeń narastająco od początku roku Pierwszy
miesiąc
kwartału Dwa
miesiące
kwartału Trzy miesiące
kwartału Pierwszy
miesiąc
kwartału Dwa
miesiące
kwartału Trzy miesiące
kwartału razem w tym:
w ramach
koordynacji razem w tym:
w ramach
koordynacji 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
_________
1) W przypadku sprawozdania sporządzanego przez wojewodę jest to sprawozdanie zbiorcze. Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.).
2) Dotyczy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.).



X
???
X
???
???



_________
1) Zasada narastania nie dotyczy wiersza 1



L.p. Wyszczególnienie Kwoty narastająco od początku roku w zł
Pierwszy miesiąc kwartału Dwa miesiące kwartału Trzy miesiące kwartału
razem w tym: na podstawie decyzji marszałka
1 2 3 4 5 6



L.p. Wyszczególnienie pierwszy miesiąc kwartału drugi miesiąc kwartału trzeci miesiąc kwartału 1 2 3 4 5
_________
1) Świadczenia rodzinne, zaliczka alimentacyjna oraz składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z ubezpieczenia społecznego.
2) Zasada narastania nie dotyczy wiersza 1






X
???
L.p. Wyszczególnienie Wykonanie miesięczne
Pierwszy miesiąc kwartału Drugi miesiąc kwartału Trzeci miesiąc kwartału
z 1 dziec-
kiem		 z 2 dzieci z 3 dzieci z 4 i więcej dzieci z 1 dziec-
kiem		 z 2 dzieci z 3 dzieci z 4 i więcej dzieci z 1 dziec-
kiem		 z 2 dzieci z 3 dzieci z 4 i więcej dzieci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
_________
1) Rodziny z wyłączeniem osób samotnie wychowyjących dzieci (art. 3 pkt 17a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych)
2) Rodziny osób samotnie wychowyjących dzieci (art. 3 pkt 17a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych)